Анкета соискателя персонального коучинга

1) Ваши контактные данные:

ФИО: __________________________________________________________________
Дата рождения: __________________________________________________________________
Телефон: __________________________________________________________________
Скайп, e-mail: __________________________________________________________________

2) Ваша текущая ситуация/проблема:

Опишите ваше сегодняшнее положение/ситуацию в жизни:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Опишите свои основные проблемы, которые есть сегодня:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

Напишите 3 самых больших постоянных источника стресса и проблем:
#1: __________________________________________________________________
#2: __________________________________________________________________
#3: __________________________________________________________________

3) Ваши цели и задачи на персональный коучинг

Напишите Вашу Главную цель на коучинг:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Напишите еще 5 целей, которые Вы хотите достичь во время участия в программе:
#1: __________________________________________________________________
#2: __________________________________________________________________
#3: __________________________________________________________________
#4: __________________________________________________________________
#5: __________________________________________________________________

Какие способы достижения этих целей Вы уже пробовали:
______________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
В какие сроки вы ожидаете достичь Вашей Главной цели:
______________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Почему эту цель нужно достичь именно сейчас:
______________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Что произойдет, если Ваша Главная цель не будет достигнута в срок:
______________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Что произойдет, если Ваша Главная цель не будет достигнута совсем:
______________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Почему Вашу Главную цель Вы хотите достичь именно с моей помощью:
______________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________

4) Ваш образ жизни:

Укажите ваш основной вид занятости (учеба, работа в офисе, работа дома и т.д.)/ специализация и должность: _____________________________________
__________________________________________________________________
Укажите ваш второй вид занятости( если есть): ______________________________________________________
Количество рабочих часов в день: _________
Количество учебных часов в день (обучение, чтение, саморазвитие): _________
Количество часов отдыха в день: _________
Количество впустую потраченных часов в день: _________
Вы придерживаетесь распорядка дня: _да_/_нет_
Вы ложитесь спать и встаете в одно и то же время каждый день: _да_/_нет_
Каким видом спорта или физической активности вы занимаетесь: ____________________________
Количество часов, которые вы тратите на спорт в неделю: _________
Какой % вашего питания состоит из овощей, фруктов, зелени: _________
Какой % вашего питания состоит из вредной пищи (фастфуд, жирная): _________
Сколько раз в год вы ходите в отпуск: _____
Как вы обычно проводите свой отпуск: ____________________________________________________________________________________________________________________________________
Продолжительность отпуска (в неделях в год): 2007:______ 2008:______ 2009:______2010:_____

5) Ваш личный опыт саморазвития: (выберите один пункт)

___ Я продвинутый.
Читал книги, проходил тренинги личностного роста. Самостоятельная работа удается плохо.
___ Я начинающий.
В основном мои знания – из книг. Тренингов не проходил, самостоятельно с собой не работал.
___ Я Новичок. 
Не читал книг, не проходил тренингов личностного роста, не занимался саморазвитием.

6) Ваш уровень обучения:

3 последних книг по личностному росту, успеху и саморазвитию которые Вы прочитали:
#1: __________________________________________________________________
#2: __________________________________________________________________
#3: __________________________________________________________________
#4: __________________________________________________________________
#5: __________________________________________________________________

5 последних аудио и видео материалов по личностному росту, успеху и саморазвитию, которые
Вы прослушали/просмотрели:
#1: __________________________________________________________________
#2: __________________________________________________________________
#3: __________________________________________________________________
#4: __________________________________________________________________
#5: __________________________________________________________________

3 последних тренинга, конференции или семинара по личностному росту, успеху и саморазвитию, которые Вы посетили:
#1: __________________________________________________________________
#2: __________________________________________________________________
#3: __________________________________________________________________

7. Хотите ли вы получить скидку на коучинг, оставив свой отзыв ( он будет размещен на блоге). Если да, то какую информацию вы готовы открыть – фото, имя, фамилия, адрес, e-mail. Готовы ли вы сделать аудио-видео отзыв. 
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Отправьте, пожалуйста, заполненную анкету на адрес: admin@release-me.ru В теме письма укажите «Анкета на персональный коучинг». 
Благодарю Вас за потраченное время на заполнение этой анкеты. Надеюсь, что наше сотрудничество состоится и будет плодотворным!

С уважением, Алексей Лукьянов.

http://release-me.ru/blog/ 
https://www.youtube.com/c/8mentalrost